PSİKANALİZİN PSİKİYATRİ İÇİN BUGÜN BİR DEĞERİ VAR MI?

Yazan: Joel Paris (MD, McGill Üniversitesi, Kanada)

Dergi: Kanada Psikiyatri Dergisi

Yıl:2017

Çeviri: Emre Karakaya

Psikanaliz terimi bir psikopatoloji teorisine ve aynı zamanda ruhsal bozuklukların tedavisinde kullanılan bir yönteme karşılık gelir.  Elli yıl önce bu paradigmanın psikiyatri eğitimi ve uygulaması üzerinde büyük bir etkisi vardı. Bugün ise psikanaliz eski değerini yitirmiş olup kendisine düşmanlık beslenildiği akademik ve klinik bir ortamda hayatta kalmak için mücadele etmektedir. Bu durum, bu paradigmanın hala psikiyatri bilimi ve pratiği açısından bir öneminin olup olmadığı sorusunu gündeme getiriyor.

Psikanaliz teori ve pratiğinin zor bir süreçten geçtiği bu ortamda psikanalize yönelik eleştirilere cevap olarak paradigmadaki boşluklar bazı analistler tarafından bilim ile kapatılmaya çalışılmıştır. Bazı analistler de psikanalizin ilgi alanının bilimin dışında olduğunu öne sürerek psikanalizi yeniden tanımlama çabası içine girmiştir. Örneğin bir grup psikanalist bağlanma teorisi gibi kanıtlarla daha iyi desteklenmiş olan yeni ve güncellenmiş paradigmaları desteklemekte, bir başka grup ise Freud'un bilinçdışı zihinle ilgili fikirlerinin modern sinirbilimle uyumlu olduğuna inanmaktadır.  Ancak bazı analistler de psikolojik olayların tutarlı bir yorumunu sunmanın yeterli olduğunu savunarak bu iki gruba da zıt bir tavır içerisinde bulunmaktadır. Bu derlemenin amacı psikanalizi canlandırmak için gerçekleştirilen tüm bu girişimleri kısaca incelemektir.

Paradigmanın Gözden Geçirilmesi

Asırlık hiçbir bilimsel teori veya tıbbi tedavinin büyük değişiklikler olmadan varlığını sürdürmesi beklenemez. Aslında psikanalizin gözden düşmesinin ana nedenlerinden biri Freud ve takipçilerinin fikirlerinin çok az ampirik destek kazanmasıdır. Dahası Freud'un zihin ve çocuk gelişimine ilişkin teorik modelinin yanlışlığı çok sayıda çalışma tarafından da ortaya konulmuştur.

Psikanaliz teorisi için sağlam ve ikna edici kanıtların bulunmaması, onun kendini ampirik bilimlerden izole etmesinin bir sonucu olabilir. Filozof Karl Popper psikanalizi ampirik olarak yanlışlanamayan hipotezler üzerine kurulu olduğu için sahtebilim (pseudoscience) olarak tanımlamıştır.

Bazı psikanalistler psikanaliz teori ve pratiğini mevcut bilgiler ışığında güncellemeye çalışmışlardır. Ancak neredeyse tüm bu güncelleme girişimlerinde bulunanlar Freud ile aynı tuzağa düşmüştür; onlar da teoriyi tekrarlanabilir bilimsel kanıtlarla desteklemek yerine klinik deneyime dayandırmışlardır. Ayrıca bu alandaki bir lider tarafından da kabul edildiği gibi, psikanaliz eğitimi araştırma yapmayı teşvik etmeyen bir yapıdadır. Ampirik bulguları tanımlayıp açıklayan makaleler de psikanalist yayınlarda nadir olarak görülmektedir.

Ancak bağlanma teorisi dikkate değer bir istisnadır. Bu modelin kapsamlı bir bilimsel literatürü vardır. Öyle ki teorinin kurucusu John Bowlby diğer analitik teorisyenlerin aksine araştırma bulgularına öncelik vermiştir. Bowlby ile çalışan Amerikalı bir psikolog Mary Ainsworth, garip durum (strange situation) olarak adlandırılan ve çocuklarda bağlanma tarzlarını değerlendirmekte kullanılan bir yöntem geliştirmiştir. Yetişkinlerde bu tarzlar, görüşme yoluyla veya öz-bildirime dayanan ifadeler üzerinden ölçülebilir. Şu anda bağlanma tarzları ile zihinsel sağlık arasında bir ilişki bulunduğunu gösteren binlerce çalışma vardır. Birçok psikanalist için bağlanma teorisi şu ya da bu şekilde en önemli model haline gelmiştir. Ancak yıllar önce İngiliz çocuk psikiyatristi Michael Rutter tarafından işaret edildiği gibi bağlanma modelinin de sınırları mevcuttur. Psikanalizden türetilen önceki modeller gibi, bağlanma teorisi de zihinsel bozuklukların gelişme olasılığını artıran mizaç ve biyolojik yatkınlıkları dikkate almaz. Ayrıca mevcut haliyle model gelişimdeki gen-çevre etkileşimlerini de tam olarak dikkate almamaktadır. Bu problemler elbette bağlanma teorisine özgü değildir. Ancak daha özelde de bağlanma modeli çocukların anneden farklı olarak çok sayıda bağlanma figüründen (“alloparenting”) faydalanabileceklerini de göz önüne almama eğilimindedir. Sonuç olarak bağlanma teorisi de diğer psikodinamik modeller de olduğu  gibi erken çocukluktaki sorunları vurgulayarak ebeveynlerin suçlanmasında kullanılmak gibi yanlış bir yoruma maruz kalabilir.

Psikanalitik tedavi kanıta dayalı mıdır?

Modern tıp ve psikiyatri her türlü tedavinin kanıtlarla desteklenmesini bekler. Aynı zamanda saygın bir araştırmacı olan psikanalist Peter Fonagy, “psikanalitik terapi için kanıt tabanının zayıf kaldığını” kabul etmiştir. Yakın tarihli bir araştırma güncellemesinde Fonagy çeşitli koşullarda psikodinamik tedaviye destek bulmuştur. Bununla birlikte Fonagy’nin gözden geçirdiği hemen hemen tüm çalışmalar kısa süreli psikodinamik psikoterapiyle ilgilidir. Bu tür bir tedavinin iyi bir kanıt temeli vardır ve etkinliği bilişsel-davranışçı terapi (BDT, ya da CBT) ile karşılaştırılabilir. Ancak kısa dönemli terapinin klasik psikanalizle bir araya getirilmesi yanıltıcı olmaktadır. Analitik teoriden türetilen ve geniş çapta test edilmiş tek tedavi yöntemi olan zaman sınırlı dinamik psikoterapiler de teorik konumlarından veya marka adlarından bağımsız olarak etkili oluyor olabilirler. Etkili olma durumu, geniş bir araştırma organı tarafından desteklenmiş olup tüm psikoterapi formları için geçerlidir. Ayrıca kısa süreli psikodinamik tedavilerin meta analizleri bu terapilerin etkili olduklarına yönelik kanıt sunarken bu sonuçlar neredeyse hiçbir kontrollü çalışmanın yapılmadığı uzun süreli psikodinamik terapileri de kapsayacak şekilde genelleştirilemez.

Birkaç rapor klasik psikanalizin etkinliğini incelemiştir. Ancak on dört çalışmanın bir meta-analizi olan rapor ancak şu sonuca varmıştır: ‘Kapsamlı bir psikanalitik uygulamanın gerçekleştirildiği sınırlı sayıdaki çalışmanın etkinliği karmaşık ruhsal hastalıkların tedavisinde ‘öncesi/sonrası’ testiyle ampirik olarak gösterilmiştir, ancak kontrol grubuyla yapılan karşılaştırmanın eksikliği bu çalışmalara ait sonuçların yorumlanmasında ciddi bir sorun teşkil etmektedir’.

Fonagy kişilik bozuklukları için uzun süreli psikodinamik tedavinin etkili olduğunu iddia etmektedir. Bununla birlikte, kendi geliştirdiği “zihinselleştirmeye dayalı tedavi” gibi test edilmiş tedaviler yalnızca psikanalitik müdahaleler içermeyip ağır hastaların tedavisi için uyarlanmış psikodinamik ve bilişsel-davranışçı müdahalelerin bir karışımından meydana gelmektedir.

Alman psikanalist Falk Leichsenring, genişletilmiş psikanalitik tedavi biçimlerinin meta analizlerini yayınlayarak, karmaşık zihinsel bozukluklarda bu tedaviyi desteklemek için yeterli kanıt olduğunu iddia etmiştir. Bu literatürün diğer son incelemeleri de benzer bir argüman ortaya atmıştır. Ancak bu sonuçlar heterojen klinik sunumlar, küçük örnekler ve küçük etki boyutları nedeniyle haklı gösterilemez. Prensip olarak elbette tüm bu konuları ele alan daha iyi çalışmalar yapmak mümkün olacaktır. Ancak bu tür çalışmaların yüksek maliyeti de muhtemelen bu çalışmaların yapılmasında engelleyici olacaktır.

Yüksek maliyeti ve etkinliğine yönelik kanıtların eksikliği psikanalizin pazar payını azaltmıştır. Tüketicilerin artık bu uzun ve pahalı tedavi yöntemine başvurma olasılığı daha düşüktür. Bir süredir tam zamanlı analistlerin de geçimlerini sağlaması zor olmaktadır. Modern psikoterapistler çok sayıda tedavi yöntemi içeren rekabetçi bir pazarda çalışırlar. Artık tüm psikoterapiler psikanaliz dışındaki diğer paradigmaları takip etme ve nispeten kısa olma eğilimindedir.

Klasik modeli reddeden bazı analistler, tedavide farklı yaklaşımların geliştirilmesine ön ayak olmuşlardır. Örneğin günümüzün en etkili psikoterapisi olan bilişsel-davranışçı terapi (CBT), Freudcu yöntemlerin hastalar için yararlı olduğu inancından vazgeçen eski bir psikanalist Aaron Beck tarafından başlatılmıştır. Yeni nesil klinisyenler, özellikle de klinik psikoloji eğitimi almış olanlar, Beck’e ait bu bakış açısını benimseme eğilimindedirler.

Nöropsikanaliz

Nörobilim temelli modellerin psikiyatride egemen olduğu bir dönemde, psikolojik yapılar ihmal edilme eğiliminde olup sadece nöral korelasyonları olduğunda ciddiye alınmaktadır. Bazı psikanalistler de kendi modellerini beyni inceleyen yeni nörobiyolojik araştırmalarla ilişkilendirerek teorileri için geçerlilik iddia etmişlerdir. Güney Afrikalı nöropsikolog Mark Solms, “nöropsikanalizin” kurucusudur. Bu yeni alan, kendi toplumu ve kendi dergisi ile analitik teorileri doğrulamak için beyin görüntüleme kullanımını önermektedir. Ana fikri öznel deneyim ve bilinçdışı zihnin nörogörüntüleme (neuroimaging) yoluyla gözlemlenebileceğidir. Beyin süreçlerinin bilince girmeden önce bile beyin görüntülemede görülebileceği bilinmektedir. Ancak, nörogörüntülemenin Freud'un bilinçdışı modelini doğruladığı iddiaları da sadece kendisini haklı çıkaracak gözlemleri raporlayıp kendisiyle çelişenleri göz ardı eden yayınlara dayandırılabilir. Bu gözlemlerle ilgili yazınlar da hem yüzeysel hem de psikanalitik teorinin karmaşık yapısını pek desteklememektedir.

Solms ayrıca Freud’un rüyalar hakkındaki fikirlerinin, hızlı göz hareketi (REM) aktivitesine dayanan sinirbilim araştırmalarıyla tutarlı olduğunu ileri sürmüştür. Ancak bu yüzyıllık teoriyi kurtarma girişimi, Freud’un klinik spekülasyonlarının ampirik verilerle uyumlu olmadığını düşünen rüya araştırmacılarının muhalefetiyle karşılaşmıştır. Nöropsikanaliz disiplinini kurma önerisi, Freud'u nörobilim ile birleştirmek istemeyen geleneksel psikanalistlerce de pek hoş karşılanmadı. Nörobilimciler psikoloji ile daha çok bilişsel bilimler üzerinden ilişki kurmaktadır ve bu nedenle de nöropsikanaliz fikrini görmezden gelmişlerdir. Özetle, nöropsikanaliz yeni bir şeyler bulmaya veya psikoloji üzerine bakış açılarını bütünleştirmeye çalışmadan, uzun süredir var olan modelleri haklı çıkarmak için kullanılmaktadır.

Bununla birlikte, belleğin nörokimyası çalışması için Nobel Ödülü alan Eric Kandel, psikanalitik teoriyi incelemek için biyolojik yöntemlerin kullanılmasına sempati ile yaklaşmıştır. Kandel sinirbilimci olmadan önce analist olmak istiyordu. Ancak psikiyatriyi aktif olarak uygulamayan Kandel, psikanalizin psikoterapi alanındaki rakipleri tarafından geride bırakıldığından habersiz olduğu için bir zaman çarpıklığına yakalanabilir.

Psikanalizi bilim ile uzlaştırmak için bir başka girişim nöroplastisite literatüründen gelmiştir. Artık nörojenezin yetişkinlik döneminde bazı beyin bölgelerinde (özellikle hipokampus) meydana geldiği ve sinir bağlantılarının beynin tüm bölgelerinde modifikasyona uğradığı bilinmektedir. CBT'nin beyin değişiklikleri üretebileceğine dair görüntüleme yöntemleri kullanılarak sunulmuş kanıtlar da vardır. Bu bulgular psikanalitik tedavilerde doğrulanmamıştır. Bununla birlikte, Kanadalı bir psikanalist olan Norman Doidge, psikanalizin beyni değiştirebileceğini savunmuştur. Ancak bu durum tüm psikoterapiler için geçerli olabilir. Bununla birlikte daha yakın zamanlarda, Doidge zihinsel egzersizlerin kronik ağrı, felç, multipl skleroz, Parkinson hastalığı ve otizm gibi ciddi nörolojik ve psikiyatrik problemlerin seyrini tersine çevirebileceğini iddia etti. Bu kitaplar en çok satanlar arasında olsa da ikinci ciltte yer alan fikirlerinin çoğu, klinik araştırmalardan ziyade anekdotlara dayandığı için tıpta çok az etkili olmuştur. Bu hikaye psikanalizin bakış açılarını ve yöntemlerini ampirik testlere dayalı bilimsel yöntemlerle uzlaştırmanın zorluğunu vurgular.

Psikanaliz ve Beşeri Bilimler

Psikanaliz bir bilim olduğunu iddia etse de o şekilde işlev görmedi. Hipotezlerini işlevsel hale getiremedi, deneysel yöntemlerle test edemedi ya da bilimsel destek alamayan yapıları kaldıramadı. Bu şekilde psikanalizin entelektüel dünyasının psikiyatriden ziyade beşeri bilimlere daha çok yakınlaştığı söylenebilir. Bugün az sayıda psikiyatrist veya klinik psikolog psikanalitik eğitime girdiği için, beşeri bilimler gibi psikiyatri dışı alanlarda eğitim görmüş kişilere psikanalizin kapısı da iyice açılmış oldu.

Bu eğilim, hipotezlerin ve gözlemlerin ampirik testinden ziyade, fenomenlerin anlamlı yorumlarına odaklanan hermeneutik bir düşünce tarzı ile ilgilidir. Freud’un zamanından beri tipik psikanalitik yayınlar, edebiyat teorisi ve eleştirisi yöntemlerine benzer şekilde, illüstrasyonlarla desteklenen spekülasyonlardan oluşuyordu.

Şu anda beşeri bilimlerde popüler olan bir model “eleştirel teori” dir. Bu postmodernist yaklaşım edebiyattan siyasete kadar geniş bir alandaki fenomenleri açıklamak için Marksist kavramları kullanır. Bu teori gerçeğin tamamen göreceli olduğunu ve gerçekliğin genellikle gizli sosyal güçler tarafından yönetildiğini öne sürer. En radikal biçiminde Michel Foucault'nun çalışmasında görülen eleştirel teori ve postmodernizm, nesnel gerçeğin varlığını inkâr eden ve bilimsel bulguları iktidardakilerin “hegemonyasını” savunmanın yolları olarak gören bilim karşıtı (antibilim, antiscience) bir pozisyonda durmaktadır.

Bazı hümanist bilim adamları da kendi hareketini yaratan ve eksantrik klinik uygulaması adeta kült bir liderinkine benzeyen Fransız psikanalist Jacques Lacan'ın fikirlerini benimsemişlerdir. Ancak bilim eğitimi almamış profesyonellerin ve akademisyenlerin psikanaliz alanında yer alması bu disiplinin psikiyatriden daha çok kopmasına yol açabilir. Sadece birkaç çağdaş psikanalist postmodernizmi benimsemiş olsa da beşeri bilimler, psikanalitik kavramları edebiyat ve tarihi anlamanın bir yolu olarak kendi amaçları için kullanmış ve kullanmaktadırlar.

Sonuçlar

2009 yılında İngiliz Psikiyatri Dergisi, derginin psikanalitik vaka raporlarını kabul etmesi mi yoksa etmemesi mi gerektiği konusunda bir tartışma yayınladı. Tartışma, biyolog Lewis Wolpert ile psikanalist araştırmacı Peter Fonagy'yi karşı karşıya getirdi.  Wolpert psikanalitik vaka raporlarının hiçbir şekilde bilimsel olmadıkları için dışlanması gerektiğini savundu. Fonagy ise Walpert' in bazı noktalarda haklı olduğunu kabul ederken, bilimsel araştırmanın psikanalizde mümkün olduğunu ve şimdi yürütülmeye başlandığını belirterek analizi savundu. Ama Fonagy kendisini ampirizme adamış olsa da genellikle bu taahhütten yoksun bir alan olan psikanalizde Fonagy ancak çok küçük bir azınlığı temsil etmektedir.

Ne yazık ki psikanalizin modern güncellemeleri eleştirmenlere tutarlı bir cevap sunmamaktadır. Kendisine yönelik eleştirilere verilen bu güncel yanıtlardan herhangi birisinin psikanalizi devam eden düşüşünden kurtarması zor görünmektedir. Analiz, yöntemini bağımsız enstitülerde öğreterek kendisini psikiyatri ve psikolojiden ayırmıştır. Psikanaliz ancak yapısını bağımsız bir disiplin olarak ayırabilir ve akademi ile klinik bilime yeniden katılmaya hazırlanırsa hayatta kalabilir.

Sınırları ne olursa olsun psikanaliz psikiyatriye önemli bir miras bırakmıştır. Psikanaliz bir nesil psikiyatriste hastaların yaşam öykülerini nasıl anlamaları ve hastaların söylediklerini nasıl dikkatle dinlemeleri gerektiğini öğretmiştir. Sinirbilim, teşhis kontrol listeleri ve psikofarmakolojinin egemen olduğu bir dönemde, temel kavramları psikiyatrinin bir parçası olan ve Freud'un çalışmalarına kadar izlenebilen psikoterapiyi korumanın bir yolunu bulmalıyız.

İLERİ OKUMA:

1. Makalenin orijinali için link (ücretsiz): https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0706743717692306

2. Bilişsel-davranışçı terapi nedir? : http://www.bilisseldavranisci.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59%3Abilisel-davranc-terapi-nedir-

3. Sosyal bilimler ve hermeneutik üzerine kisa bir değerlendirme: https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/593966

4. Türkiye nöropsikanaliz: https://npsa-istanbul.com/

5. Nörogörüntüleme, Medipol Üniversitesi, Beyin-Biliş Araştırmaları Grubu Laboratuvarı: https://www.medipol.edu.tr/akademik/enstituler/saglik-bilimleri-enstitusu/beyin-bilis-arastirmalari/lab/norogoruntuleme-mega

6. Bağlanma teorisi, Bağlanma Teorisi’nin Kökenleri: John Bowlby ve Mary Ainsworth: https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/369647

7. Bilimselliğin kriteri ve sınırları problemi - bilim, bilim olmayan ve sahte bilim: https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/85744